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Al Sig. Sindaco
Del Comune di Bolognetta
Oggetto: Iscrizione nell'Albo delle persone idonee all'Ufficio di SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE
Il/La sotto scritto/a______________________________________________________________________
Nato/a_____________________________il__________________________________________________
Residente in___________________________________________________________________________
Codice Fiscale______________________________numero telefonico_____________________________
Chiede
Di essere inserito nell’albo delle persone idonee all’ufficio di SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE
COME PREVISTO DELLE LEGGE 21 Marzo 1990. N 53.
A conoscenza di quanto previsto dall’art. 76 della D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art 46 del D.P.R. n 445/2000
Dichiara
Di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di Bolognetta
Di essere in possesso del seguente titolo di studio: (1)_____________conseguito presso_________________nell’anno scolastico______________
Di esercitare la professione, arte o mestiere di__________________________________________________________
Di non trovarsi in nessuna delle condizioni previste dagli artt. 38 del T.U. 361/57 P 23 del T.U. 570/60. (2)
Si impegna
A comunicare tempestivamente qualsiasi incompatibilità eventualmente sopravvenuta, nonché l’eventuale indisponibilità a mantenere l’iscrizione di che trattasi.
Bolognetta li______________ In fede_____________________________
Visto:il Pubblico ufficiale ricevente________
Note:
(1) E’ necessario essere in possesso del titolo di studio non inferiore alla scuola dell’obbligo se non si allega il tittolo in fotocopia, specificare la scuola e l’anno di riferimento.
(2)
Sono esclusi dalle funzioni di Scrutatore:
coloro che, alla data delle elezioni, abbiano superato il settantesimo anno di età:
i dipendenti del Ministero dell’Interno; gli appartenenti alle Forze Armate in servizio;
i medici provinciali, gli ufficiali sanitari ed i medici condotti;
i segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni addetti o comandati a prestare servizio presso gli uffici elettorali comunali;
i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D:L: 196/2003
I dati sopra riportati son prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale son richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
N:B: Se l’istanza non è firmata in presenza del Responsabile dell’Ufficio elettorale comunale.
Allegare fotocopia di un documento d’identità del sottoscrittore (art.38 comma 3,D:P:R: n° 445 del 28.12.2000)
Si non si allega il titolo di studio in fotocopia, specificare la scuola e l’anno di riferimento, (PENA L’ESCLUSIONE).