DOMANDA DI SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE

Fai copia e incolla poi stampare.

                                                                        

                                                                                    Al Sig. Sindaco                                                                                

                                                                                    Del Comune di Bolognetta

Oggetto: Iscrizione nell'Albo delle persone idonee all'Ufficio di SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE

Il/La sotto scritto/a______________________________________________________________________

Nato/a_____________________________il__________________________________________________

Residente in___________________________________________________________________________

Codice Fiscale______________________________numero telefonico_____________________________

                                                Chiede

Di essere inserito nell’albo delle persone idonee all’ufficio di SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE

COME PREVISTO DELLE LEGGE 21 Marzo 1990. N 53.

   A conoscenza di quanto previsto dall’art. 76 della D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art 46 del D.P.R. n 445/2000

                                               Dichiara

Di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di Bolognetta

Di essere in possesso del seguente titolo di studio: (1)_____________conseguito presso_________________nell’anno scolastico______________

Di esercitare la professione, arte o mestiere di__________________________________________________________

Di non trovarsi in nessuna delle condizioni previste dagli artt. 38  del T.U. 361/57 P 23 del T.U. 570/60. (2)

                                               Si impegna

A comunicare tempestivamente qualsiasi incompatibilità eventualmente sopravvenuta, nonché l’eventuale indisponibilità a mantenere l’iscrizione di che trattasi.

Bolognetta li______________                                    In fede_____________________________

                                                                  Visto:il Pubblico ufficiale ricevente________

Note:

(1)     E’ necessario essere in possesso del titolo di studio non inferiore alla scuola dell’obbligo se non si allega il tittolo in fotocopia, specificare la scuola e l’anno di riferimento.

(2)

 Sono esclusi dalle funzioni di Scrutatore:

 coloro che, alla data delle elezioni, abbiano superato il settantesimo anno di età:
 i dipendenti del Ministero dell’Interno; gli appartenenti alle Forze Armate in servizio;

 i medici provinciali, gli ufficiali sanitari ed i medici condotti;
 i segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni addetti o comandati a prestare servizio presso gli uffici elettorali comunali;
 i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D:L: 196/2003

I dati sopra riportati son prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale son richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.

N:B: Se l’istanza non è firmata in presenza del Responsabile dell’Ufficio elettorale comunale.

Allegare fotocopia di un documento d’identità del sottoscrittore (art.38 comma 3,D:P:R: n° 445 del 28.12.2000)

Si non si allega il titolo di studio in fotocopia, specificare la scuola e l’anno di riferimento, (PENA L’ESCLUSIONE).